让“医联体”走得更远

去年11月中旬，我省以提升基层医疗卫生机构诊*能力、建立分级诊疗模式为目标，全面启动了区域联合体建设。*批试点哈尔滨市域内的19家三级医院、11家二级医院**与89个社区卫生服务中心组建了30个医联体，第二批试点齐齐哈尔市、大庆市、七台河市已建成18个医联体，产生了良好的社会反响。如今这些“医联体”运行已有6个半月时间，运行期间，出现了哪些瓶颈和难题?是否真正提升了基层医疗机构服务能力?是否初步建立和形成了基层*诊、双向转诊、急慢分*、上下联动的诊疗模式和格局?……这些都成为我省卫生计生行政部门、**大医院、社区卫生服务中心，甚至包括大医院**和社区全科医生在内，不得不面对的问题。

【受益*大：老百姓】

探路分级诊疗家门口看上大**

今年年初，一项有3万多**患对象参与的线上调查显示，“4小时等号，4分钟看病”的就诊体验，52.76%的受访患者希望就诊时医生能耐心一点，多一点时间问诊。47.76%的受访患者希望建立更方便的预约看病渠道，减少排队挂号时间。由此可见，让老百姓打怵的是到大医院挂号、分诊、检查、办理住院等一系列繁琐程序。

“医联体”的一个重要作用就是建立分级诊疗制度，将小病、慢病、常见病留在基层医疗机构，让老百姓在家门口享受**医疗服务。从记者日前走访的几个社区卫生服务中心来看，运行半年多时间“医联体”的*大受益者是社区里的老百姓，“至少在家门口能看上大医院的**了，节省了太多时间。”在哈市和兴路社区卫生服务中心，居民享受的不仅是哈医大二院经验丰富的医疗**的服务，该院各科室的大主任不定期也会到社区坐诊，社区医院还联合大医院经常举办义诊活动。

记者在采访中恰好遇见了哈医大二院内分泌一病区主任陈丽莉在社区问诊看病。由于社区医院提前电话通知了辖区里的居民，“得知内分泌大**会来，当天早晨6时就有人来排队拿号了。”中心工作人员郎秋颖笑着告诉记者。

看上大**的同时，也让老百姓充分体会了“大**为自己耐心细致看病”的过程。90岁的赵修善老人携老伴王清香一同看病，赵修善向陈丽莉阐述病情症状，“胸闷、气短、咳嗽，痰多。”陈丽莉从他的用药情况问起，血压、血糖、饮食、用药时间等在内的所有日常情况几乎问了个遍，一边和老人聊天话家常，一边指导老人如何用药，“老爷子，吃点化痰药就可以了。”在给王清香问诊后，陈丽莉叮嘱老两口一定要随时监测血压，*后又叮嘱老人吃盐不要过多，担心老人掌握不好量，陈丽莉说：“一般来说，你们老两口，一袋盐吃一个半月的时间。”两人的问诊时间是30分钟，陈丽莉也坦言：“在我们自己医院出门诊的话，我不可能用这么长时间去看一个病人，即便想耐心细致些，后面等待的患者也往往会催促医生‘快点’。”在之后的患者中，一位骨质疏松的老人，陈丽莉建议她去大医院做骨密度检查，逐一交代怎么查，查哪些部位等相关事项，甚至连检查的费用都在患者的病历本上用笔写下来，“如果想去我们医大二院检查，那更方便，省去了挂号的时间。”

除了社区里的百姓，受益的另一方便是社区卫生服务中心。按照我省区域医疗机构联合体建设指导意见，规定“社区卫生服务中心每名业务骨干每年到大医院学习培训时间累计不少于30天。大医院**在社区出诊期间承担带教任务，每周开展一次业务讲座。大医院将适合在社区开展的科研课题下沉到社区，让社区卫生人员参与相关基础性科研工作。”**与中心医务人员沟通，面对面交流，手把手指导。“确实提高了我们的诊疗能力，特别在规范化*疗方面*为明显。”先锋路社区卫生服务中心医务科主任佟杰说。

【压力*大：大医院】

美丽设想遇上“烦恼”诸多难题待解

针对今年政府工作报告中提出的“今年要推进100个区域医疗机构联合体建设”，几位大医院院长纷纷表示，“患者不动，医生流动，**医疗资源继续下沉，是好事儿!”“这才是大势所趋，建立分级诊疗模式，小病应该留在基层医疗机构看。”“其实我们**医院也不希望人满为患，社区医院需要我们做什么，我们责无旁贷。”……大医院管理者们在感到责任重大的同时，也感到了前所未有的压力。

让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，以强带弱，从逻辑上而言没什么问题。建立“医联体”的初衷也是为了“让技术跑，而不是患者跑”，通过把社区医院和**医院专科医疗串联起来，将**医院的医疗技术辐射到区县基层医疗机构，从而提升医疗效果。

然而，当美丽设想遇上体制障碍时，诸多待解的难题也同时摆上了台面。

『关键词：诊疗能力』

哈医大二院院长张斌介绍，哈医大二院与6家社区医院建立“医联体”，在**反馈回来的信息中，张斌得知社区医院可能在专科用药方面都无法应对。 “我派一个肝胆科的**下去，他针对肝胆专科开出一种药，这种药对患者*有效，但偏偏社区医院就没有。”张斌举了一个例子，他继续道，“再比如，在我们医院手术*疗一个重患，接下来就是康复问题，如果转到社区医院，他们是不是有能力接续之后的*疗?这些都是要考虑的问题。”

关于用药问题，记者在走访社区卫生服务中心过程中发现，**针对自己擅长领域会习惯性开出相应的药品，“我*先考虑的是*疗效果。”陈丽莉说。随着在坐诊中对社区医院的逐步了解，社区医院有没有这种药、药品在不在医保报销范围内、社区医院其他的药品能不能替代等就成为陈丽莉要考虑的重要因素。 “有的社区居民不介意到药店买，但有的居民就会非常介意。只能商量着来，根据患者病

情折中处理。”陈丽莉说。

『关键词：向下转诊+医保』

医联体运行至今，双向转诊多为“向上转诊”，“下转”少之又少。那是不是很多人认为的“医联体”中大医院的“虹吸”阻碍了正常的双向转诊通道呢?

“我们不缺患者，也希望患者下转回社区做后续*疗。”负责本院“医联体”协调工作的哈医大一院医务部副主任潘宇说，“一个社区医院能有多少患者?所以转上来的患者，并不影响我们医院的门诊量、住院率。”半年时间，以和兴路社区卫生服务中心为例，转回来做康复*疗的具体到人数上只有3人。

而制约向下转诊的其中一条因素便是医保问题。可以说，医保额度是目前制约医联体发展的一大问题。社区医院医保额度太少，平均到每个社区患者身上就更少。患者分流到社区，势必对控费指标造成压力。

先锋路社区卫生服务中心有50张住院床位，规模和设施算是哈市为数不多的**社区医院，但回流的患者还是不多。佟杰说，社区医院医保的起付线虽然不高，但同时统筹账户的额度也不高，“我们这里的中医康复*疗一般需要3到6个月时间，统筹账户的钱也就只够患者支付20多天的*疗费用，剩下就要自费了。”

哈尔滨市第一医院院长孟庆刚说，“即便患者希望转诊回到社区医院，从大医院出院时，医保账户要经过一段时间才能结算。而此时患者回社区医院，还没结算的医保账户不能启动。患者要么选择等待一段时间，要么自费。有的患者自然会想，大头的手术费都花了，康复还要自费?那不如继续在大医院住院，*后一起报销结算。”

『关键词：薪资待遇』

我省目前并没有相关的政策给予大医院**补助，这些**的薪资待遇仍由所在大医院来承担。

孟庆刚说：“大医院的医生**都是定岗定编，由医院支付薪资。**本身在本职单位工作忙碌、分身乏术，还要分出精力下到基层，不给些补贴，长此以往难保**不会有怨言。”而作为大医院的管理者，也会考虑医院的经营问题。张斌对此深有同感，“要求大医院在每个社区医院必须安置一位管理人，两位副高以上医疗**。6家社区医院，需要我们18个人。而能力水平高的**当然会考虑利益分配问题，在本职医院看病是收钱的，在社区医院是义务的。”

大医院的收入来源于各科室的收益，轮流抽调每个科室的**坐诊社区医院，对医院的经营势必有影响。哈医大一院副院长刘宏宇在接受采访时坦言：“真的是一心一意当公益事业在做，如果没有相应的配套政策，之后能坚持多久，我们自己也不知道。”

另外，除了经营问题，**的精力和时间也成为不得不考虑的因素。于长水在近半月坐诊先锋路社区卫生服务中心，分别于5月20日和5月26日回到哈医大一院值夜班。5月20日做了一宿急诊手术，第二天早8时交班后匆匆赶回社区医院。“我们看着都辛苦，**们也很难。”佟杰说。

【未来走向：协同推进】

整合资源利益分摊重塑社区医院品牌

很少有像医改这样的改革，牵涉到每一个人的切身利益，关联着老百姓、医生、医院、政府等多元且难以平衡的利益主体，其复杂性和艰巨性不言而喻。“医联体”到底能不能成为医疗格局中缓解百姓“看病难看病贵”的新模式?很多人对它心存疑惑又寄予厚望。

我省“医联体”运行半年，如何走得更远，依靠的不仅仅是一个**、一家**医院，也不仅仅是卫生计生行政部门的推行实施，它真正需要的是配套政策的跟进以及多部门的协同推进。

重塑社区医院品牌、让患者愿意去基层医院看病是关键，而重塑品牌，必然要*大化自己的优势。和兴路社区卫生服务中心的针灸康复很有名气，采访当天，该中心诊疗康复室几乎满员，转诊回来自费康复的马保国的左手已经能活动了。去年10月他因酒后脑出血送至医大一院*疗半个月，随后转回社区医院*疗由脑出血导致的左侧肢体偏瘫。马保国的母亲告诉记者，这得益于社区医院负责针灸康复的王建军医生的耐心细致。康复费用到底高不高?中心主任高广升说，“在大医院进行康复*疗每天至少2000元，去专门的康复医院，每天是300元，不包括食宿。而在我中心每次的费用大约35元，老百姓都能算过来这笔账。”

哈医大二院派驻该中心的业务主任祁勇已经摸出了自己的经验，虽然没有配套政策跟进，却不影响他的积极性，他同本院其他业务主任一起推开了“医联体转诊二联单”，只要有需要向上转诊的患者，有了这张“二联单”，可直接入院进相关科室看病，保证了双向转诊的迅速畅通。

“医联体”主要障碍在于病人双向转诊后利益划分，以及医院和社区信息、资源共享问题。省医院院长王兆宏说：“可以在医保上面想想办法。细化分级诊疗病种，哪些在社区看，哪些在大医院看，确定大医院和社区联合的疾病临床路径，然后建立医保、财政、信息、设备等方面利益共享机制。”

建立起合理的利益分配机制和激励机制也是医联体需要解决的问题之一。高广升说：“前期大医院承担更多责任，之后的发展，我们社区医院可以拿出一些资金，以补助的形式，对**的出诊进行‘有偿’支付。”孟庆刚则建议，“要建立完善的管理和运行机制，保障大医院实现对医联体成员单位的管理。比如国家或省级相关部门是不是可以划拨一定财政经费，以此作为大医院**的补贴经费，来提高**的积极性。